横浜市中区尾上町 内科 外科 消化器内科 循環器内科
医療法人社団 慶博会 関内医院

関内医院
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神奈川県横浜市中区尾上町5-76 明治屋尾上町ビル3F

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お問い合わせ

風邪の症状でご来院の方へ

お問い合わせフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。

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1.過去に薬、注射などで蕁麻疹やショックを起こしたことがありますか?  ※必須
はいいいえ
【はい】の方、薬品名
2.最大体温は何度まで上がりましたか? ※必須
3.発熱はいつからですか? ※必須
4.解熱剤は服用していますか? ※必須
はいいいえ
5.職場や同居している方に発熱している方はいますか? ※必須
はいいいえ
6.当てはまる症状をお選びください。 ※必須
強いだるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)頭痛関節痛のどの痛み鼻汁味覚/嗅覚異常下痢嘔吐吐き気腹痛めまい悪寒
その他
上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください。
7.新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
8.過去2週間以内に海外・都内への訪問歴はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
9.保健所・帰国者・接触者相談センターからの紹介ですか? ※必須
はいいいえ
10.通院中の基礎疾患はありますか? ※なければ空欄でかまいません。
高血圧糖尿病呼吸器疾患(喘息も含む)脳血管疾患心疾患がん
その他
11.(女性の方へ)妊娠中ですか?
はいいいえ
12.風邪薬等処方のご希望はございますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方は、処方の準備のため当院より電話で問診させていただきます。
13.(薬処方ご希望の方へ)処方薬局はカシワバ薬局でよろしいですか?

※当院のビル出て右側に回り込んだところにあります。 ※必須
はいいいえ
14.その他・質問等ございましたらご記入ください。

※確認事項