横浜市中区尾上町 内科 外科 消化器内科 循環器内科
医療法人社団 慶博会 関内医院

関内医院
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〒231-0015
神奈川県横浜市中区尾上町5-76 明治屋尾上町ビル3F

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お問い合わせ

風邪の症状でご来院の方へ

お問い合わせフォームにご連絡いただく方には、まず電話で【発熱外来】の予約をいただく必要があります。
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明治大正昭和平成
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男性女性
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保険者番号
※6桁、もしくは8桁の番号
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記号
番号
保険証の種類 
社会保険
本人家族
国民健康保険
世帯主家族
その他
後期高齢生活保護
その他の医療証をお持ちですか?  ※必須
はいいいえ
(はいの方は来院時に保険証と一緒にスタッフへお渡しください。)
70歳以上の方は、一部負担金の割合を教えてください。
1割2割3割
予約日時  ※必須
1.過去に薬、注射などで蕁麻疹やショックを起こしたことがありますか?  ※必須
はいいいえ
【はい】の方、薬品名
2.最大体温は何度まで上がりましたか? ※必須
3.発熱はいつからですか? ※必須
4.解熱剤は服用していますか? ※必須
はいいいえ
5.職場や同居している方に発熱している方はいますか? ※必須
はいいいえ
6.当てはまる症状をお選びください。 ※必須
強いだるさ(倦怠感)息苦しさ(呼吸困難)頭痛関節痛のどの痛み鼻汁味覚/嗅覚異常下痢嘔吐吐き気腹痛めまい悪寒全く症状はない
その他
上記症状がいつから出始めたか、経過の詳細をかける範囲でご記入ください。 ※必須
7.新型コロナ陽性と診断された方と接触はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
8.過去2週間以内に海外・都内など流行地域への訪問歴はありますか? ※必須
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃、場所など詳細をかける範囲でご記入ください。
9.保健所・発熱等診療予約センターからの紹介ですか? ※必須
はいいいえ
10.通院中の基礎疾患はありますか? ※なければ空欄でかまいません。
高血圧糖尿病呼吸器疾患(喘息も含む)脳血管疾患心疾患がん
その他
11.(女性の方へ)妊娠中ですか?
はいいいえ
12.風邪薬等処方のご希望はございますか? ※必須
はいいいえ

【はい】の方は、処方の準備をさせていただきます。※感染拡大防止のため、当院ビルを出て隣のカシワバ薬局へ処方箋を送らせていただきます。
13.(PCR検査をおこなった場合、文書にて検査結果が必要な方へ)
PCR検査の結果、診断書の郵送をご希望されますか?

※はいの方は、診断書1,100円と郵送代を別途いただきます(郵送のみ対応可)。
はいいいえ
14.居住環境を教えてください。
独居同居兄弟祖父母配偶者その他
15.当院以外の医療機関を受診しましたか?
いいえはい 
医療機関名:
16.ご予約日以前に新型コロナ感染症のPCR検査を受けたことはありますか?
はいいいえ
【はい】の方はいつ頃ですか?
17.その他・質問等ございましたらご記入ください。

※確認事項